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高血壓腎

文章發佈時間:2012-06-01 11:25作者:admin

高血壓腎病係原發性高血壓引起的良性小動脈腎硬化(又稱高血壓腎小動脈硬化)和惡性小動脈腎硬化並伴有相應臨床表現的疾病,高血壓及腎功能衰竭。多有常年高血壓病史,腎小管的損害多早於腎小球,夜尿增多,尿濃縮功能減退,尿改變較輕,有輕度的蛋白尿,可有鏡下血尿及管型,常有高血壓的其他靶器官並發症。

高血壓腎病的體檢發現:表示一般血壓持續性增高(/Kpa/mmHg以上);有的眼瞼和/或下肢浮腫,心界擴大等;多數動脈硬化性視網膜病變,當眼底有條紋狀火焰狀出血和棉絮狀的軟性滲出,支持惡性腎小動脈硬化症,診斷伴有高血壓腦病者可有相應的神經系統定位體徵。

發病原因

腎臟本身就是一個大血球,用於過濾體內毒素,同時防止蛋白,血細胞等物質漏出血管。高血壓使得血管內血液壓力增高,可使得蛋白漏出,蛋白一旦漏出會對腎臟的濾網系統造成破壞,造成惡性循環。時間長久造成的破壞難以逆轉,腎臟會代償增大,直至提前衰竭。這就是為什麼有血尿不可怕,可怕的是有蛋白尿。常見病因有:高血壓腎損害的發生率與高血壓的嚴重程度和持續的時間呈正相關。其他可能的影響因素包括性別、種族、糖尿病、高脂血症和高尿酸血症,這些因素相互影響,進一步加重腎臟損害。男性較女性更易發生腎損害。原發性高血壓的發病年齡一般在25 - 45 歲,而高血壓引起腎臟損害出現臨床症狀的年齡一般為40 - 60歲。最早的症狀可能為夜尿增多,反映了腎小管已經發生了缺血性病變,尿的濃縮功能開始減退。然後出現蛋白尿,表明腎小球已發生了病變。蛋白尿的程度一般為輕到中度(+或++),24 小時尿蛋白定量一般不超過2克,但有少數病人有大量蛋白尿。尿沉渣顯微鏡檢查紅細胞和管型很少,個別病人因腎小球毛細血管破裂發生短暫性肉眼血尿。有研究證實在原發性高血壓患者中有萬分之一會發展為腎功能衰竭,未經治療的高血壓患者的腎功能下降較無高血壓者明顯。

常常可以發現原發性高血壓引起的其他器官,主要是心腦血管的並發症,這些並發症可能比腎臟損害出現更早、病情更嚴重,為影響預後的主要或關鍵因素。心臟合併症中最常見的是高血壓性左心室肥厚,同時易於合併心力衰竭、冠心病心絞痛;腦血管並發症為腦出血和腦梗塞,在我國腦血管意外在原發性高血壓死亡原因中居首位。原發性高血壓還可引起視網膜動脈硬化,進一步引起動脈硬化性視網膜病變。視網膜動脈硬化程度與血壓成正比,其中與舒張壓關係更密切。視網膜硬化一般與腎小動脈硬化程度平行,可大致反映腎小動脈情況,故眼底檢查非常重要。

臨床表現

1、重度水腫:水腫常為首發症狀,呈全身性明顯水腫,指壓有凹陷。嚴重患者可並有胸水、腹水,當胸水、腹水較多時可引起呼吸困難、臍疝或腹股溝疝。高度水腫常伴尿少、高血壓、輕度氮質血症。

2、大量蛋白尿:大量蛋白尿是腎病綜合徵最主要的表現,尿蛋白定性多為++ ~ ++++,成人每日尿蛋白排泄≥3.5g/d,大多為選擇性蛋白尿。

3、低蛋白血症:血漿蛋白下降,血清白蛋白<30g/L,嚴重者不足10g/L。

4、高脂血症:血膽固醇、甘油三酯等均明顯增高。

病情分期

在臨床上,根據患者的病情和實驗室檢查,通常將高血壓腎病分為下述幾期:

Ⅰ期——微量白蛋白尿期:以尿中白蛋白排泄率異常為特徵.腎功正常,尿常規蛋白陰性;

Ⅱ期——臨床蛋白尿期:以尿常規蛋白陽性、24h尿蛋白定量>0.5g為特徵,腎功能正常。

III期——腎功能不全期:以Ccr下降、SCr升高為特徵。分非透析期和透析期(尿毒症期)。

非透析期:Ccr在40~10ml/min,133μmol/L

透析期(尿毒症期):Ccr<10ml/min. Scr>707μmol/L。

診斷鑑別

病史及症狀

年齡多在40~50 歲以上,高血壓病史5~10年以上。早期僅有夜尿增多,繼之出現蛋白尿,個別病例可因毛細血管破裂而發生短暫性肉眼血尿,但不伴明顯腰痛。常合併動脈硬化性視網膜病變、左心室肥厚、冠心病、心力衰竭、腦動脈硬化和(或)腦血管意外史。病程進展緩慢,少部分漸發展成腎功能衰竭,多數腎功能常年輕度損害和尿常規異常。惡性高血壓者舒張壓需超過16Kpa(120mmHg),伴有明顯心腦合併症且迅速發展,大量蛋白尿,常伴有血尿,腎功能進行性減退。

體檢發現

一般血壓持續性增高(20.0/13Kpa,150/100mmHg以上);有的眼瞼和/或下肢浮腫、心界擴大等;多數動脈硬化性視網膜病變,當眼底有條紋狀、火焰狀出血和棉絮狀的軟性滲出,支持惡性腎小動脈硬化症診斷。伴有高血壓腦病者可有相應的神經系統定位體徵。

檢查檢驗

1、尿微量白蛋白測定:因為高血壓對腎損害早期是因腎毛細血管內壓力增加所致,因此尿中微量白蛋白可增高。

2、尿沉渣紅細胞計數:用常規的尿檢方法檢測尿液往往無鏡下血尿,但尿沉渣鏡檢可發現尿中紅細胞增多,且以畸形紅細胞為主。

3、血、尿β2微球蛋白測定:測定血、尿β2微球蛋白,目前已被公認為測定腎小球濾過率和腎小管重吸收功能的敏感指標,高血壓患者的尿中β2微球蛋白排出可增加,血壓控制後可減少。在腎功能有輕度損害時,血中β2微球蛋白即可升高。

4、尿NAG測定:腎小管和尿路上皮細胞含NAG ,未經治療的高血壓患者尿中NAG排出增加,血壓控制後可減少。

輔助檢查

1、多為輕中度蛋白尿,24小時定量多在1.5~2.0g;鏡檢有形成分(紅細胞、白細胞、透明管型)少,可有血尿;早期血尿酸升高,尿NAG酶、 β2-MG增高,尿濃縮-稀釋功能障礙; Ccr多緩慢下降,血尿素氮、肌酐升高。腎小管功能損害多先於腎小球功能損害。

2、影像學檢查腎臟多無變化,發展致腎功能衰竭時可出現腎臟不同程度縮小;核素檢查早期即出現腎功損害;心電圖常提示左心室高電壓;胸部X線或超聲心動圖常提示主動脈硬化、左心室肥厚或擴大。

3、臨床診斷困難者在早期應作腎活檢。

鑑別診斷

應除外各種繼發高血壓,尤其是慢性腎炎高血壓型。惡性腎小動脈硬化症應與急進性腎炎、系統性血管炎等病相鑑別。

疾病治療

治療綜述

1、早期、輕度高血壓和尿常規大致正常者可予非藥物治療,保持良好的情緒、減肥、限鹽、限酒、練氣功及太極拳、適當的體育鍛煉等。

2、可供選用的降壓藥物:①利尿劑;②β受體阻滯劑;③鈣拮抗劑;④血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)。其中鈣拮抗劑、ACEI對腎臟的血流動力學更有利,ACEI降低尿蛋白優於其它的降血壓藥物。使血壓有效地控製到正常或接近正常(18.7/12kPa,140/90mmHg)能夠預防、穩定或延緩高血壓腎損害。

3、惡性腎小動脈硬化症患者短期內腎功能迅速惡化,在合併有高血壓腦病、視力迅速下降、顱內出血等以及不能口服藥物時,可靜脈給藥,常用硝普鈉,力爭在12 ~24小時控制血壓。長壓定能夠迅速降低血壓,適合惡性高血壓的最初治療。

4、伴發高脂血症、糖尿病及高尿酸血症者,應給予相應的治療。同時應用抗血小板聚集和粘附的藥物,如潘生丁、阿司匹林等,可能有阻止腎小動脈硬化的作用。

5、有腎功能不全時還應給予非透析治療和替代治療,見"慢性腎功能不全"章節。

治療途徑

1.擴血管:擴張腎臟各級小動脈,因為高血壓刺激導致了腎小球微血管的缺血缺氧。擴血管的目的就是為了改善腎臟血液循環各系統的血液供應,緩解腎臟各固有細胞的缺血缺氧狀態,阻止高血壓對腎血管內皮細胞的損傷,促進全身血液循環。

2.抗炎:減少炎細胞的浸潤,避免炎症因子對內皮細胞的破壞。從根本上解決腎臟纖維化的啟動因素炎症性反應,阻斷腎臟纖維化的進程,保護腎臟固有細胞。

3.抗凝​​:減少腎小球毛細血管中微血栓的形成,為內皮細胞的修復奠定基礎。擴張腎臟的各級動脈和全身周圍血管,有效改善高凝狀態。

4.降解,腎小球毛細血管中的炎症細胞的增多會刺激細胞外基質過度的分泌,只有把增生的細胞外基質給降解排出體外,才可以起到修復的作用。微化中藥滲透療法針對病灶積聚的細胞外基質進行清除,還能促進腎臟合成降解酶並增強其活性,防止細胞外基質對腎臟組織的破壞,修復受損的腎臟固有細胞,從根本上修復因高血壓造成的腎組織的損傷。

用藥指導

高血壓腎病患者服用降壓藥以保腎護腎為主。高血壓患者無論是不是發展到了高血壓腎病階段,在選用降壓藥時都應該以無腎毒性藥物為準,如果能夠起到保護腎臟功能的藥更好。研究表明,血管緊張素轉換酶抑製劑、血管緊張素受體拮抗劑、鈣通道阻滯劑和β受體阻滯劑在降壓的同時都有保護腎臟的作用,就高血壓的治療而言,如在選用西藥降壓的同時,配合調節升降、補益肝腎功能的中藥,對保持血壓的穩定和保護腎功能都有良好的作用。

1.首選ACEI、ARB類藥物:這兩類藥都是對腎臟有保護作用的降壓藥,可以降低腎小球內的壓力,減輕腎臟的工作量,還有抗炎、抗纖維化的作用,也能保護腎臟,減緩腎臟發展成為尿毒症速度。其使用原則是早期、早量、長期、聯用。在使用這兩大類藥物時,應密切觀察病人血清的肌酐和血鉀。

2.聯合用藥:高血壓腎病的治療也提倡“雞尾酒療法”,尤其是治療高血壓腎病比較頑固的病人。聯合用藥不僅能減少每種藥的藥量,副作用也會相對減少,甚至會抵消。鈣離子拮抗劑、利尿劑、、α、β受體阻滯劑,還有一些複方製劑,比如珍菊降壓片、複方降壓片等都既可以作為高血壓腎病的聯合用藥。短效藥補主張作為常規藥物天天使用,尤其是老年人,長期使用短效藥會引起血尿氮增高,甚至會引起電解質的紊亂。但若患者的血壓只是偶爾出現波動,這時用短效藥降壓是非常有效的。

3.24小時長效平穩降壓:患者血壓波動性大,比血壓一直處於高的狀態的危害還要大。為此,在治療上常選用長效降壓藥。但是即使是長效藥面對控制頑固高血壓還是不理想,因此,社區醫生應建議患者分次用藥,把藥量拆分,早上晚上或者下午各一次,根據生活規律來調整用藥的時間。

治療建議

高血壓腎病患者請勿忘十項行為保健:

1、高血壓腎病患者不宜長時間伏案疾書,因為這樣會使大腦過於緊張,極易誘發血壓升高。

2、起床宜緩慢,早晨醒後不應立即下床,先仰臥片刻,活動一下頭頸部和上肢,以適應起床時的體位變化。

3、切忌屏氣用力排便,否則有引發腦出血的危險。大便時蹲位易疲勞,坐便最適宜。

4、早餐宜清淡,如1杯牛​​奶或豆漿、1個雞蛋、1片麵包。

5、晚餐宜少,以七成飽為宜,不要只吃乾飯,應配些湯類或粥類。

6、堅持晨練,量力而行,適可而止,不宜劇烈活動。輕度的活動,有利於緩解動脈的緊張。

7、溫水洗澡,過熱、過涼的水都會刺激皮膚的感覺器官,引起血管舒縮,從而影響血壓。用40℃左右的溫水洗澡、洗臉、漱口為最佳選擇。

8、中午小睡,午餐後稍活動,然後小睡一會兒,以半小時至1小時為宜。

9、不要去擠公共汽車,步行也好,騎自行車也好,以寬鬆的環境為宜。

10、少鹽、少油,不應只求“味道好”而隨心所欲,大飽口福。

治療參考

1.低危情況時治療。當病人在60歲以下並無其它危險因素時,治療以改善生活方式為主,觀察其6個月,如其血壓猶未能控制在135/85mmhg以下,應考慮給予藥物治療。

2.中危情況時的治療。一級伴有1~2個危險因素,但無,也以改善生活方式為主,觀察其6個月,如血壓猶未能控制在135/85mmhg以下,應考慮給予藥物治療。

3.高危情況時的治療。當病人有3個以上危險因素或靶器官損害或有,均屬於高危,應立即開始藥物治療。

4.極高危情況時的治療。一級患者有心、腦、腎疾病表現時屬於極高危。不僅應立即開始強有力的降壓治療,而且要增加使用保護靶器官的藥物。

高血壓腎病患者不妨將自己的病情加以比照,從而確定自己的高血壓腎病程度,同時認清這裡面存在的危險,來進行有比較的治療,從根本上穩定病情,保護好身體各器官的機能,抵制高血壓腎病產生的並發症。

科學飲食

1、改變飲食習慣:應在醫生的指導下對自己的飲食進行分析,改變不良的飲食習慣。

飲食

限制某些食物,這樣才能符合營養要求,提高生活質量。

2、控制熱量供應:合適的熱量應該根據病情決定,一般以維持理想體重為標準。由於這類患者往往有脂質代謝紊亂,所以減少脂肪攝入不但有助於控制熱量,而且還能改善代謝紊亂。

3、低鹽、高維生素飲食:高血壓腎病患者應控制食鹽的攝入,避免鹽醃食品;加了防腐劑的食品也應少吃。攝入充足的維生素尤其是B族維生素,對調節體內代謝有益,必要時可服用維生素補充劑。

4、 適量飲茶:茶多酚對人體脂肪代謝有著重要作用。可清熱解毒、消炎殺菌、軟化血管。

5、蛋白質是人體必需的營養素,但如果蛋白質攝入過高,就會增加腎臟負擔,加重腎臟損害;如果攝入不足,就會影響人體的營養供給。因此,患者應根據腎功能狀況決定蛋白質攝入量:無明顯腎功能損害時,蛋白質攝入量控制在每日50g左右;如果出現血肌酐、尿素氮等明顯異常,蛋白質的攝入量應減少為每日20~40g。

6、高血壓腎病患者限製鹽的攝入量:每日應逐漸減至6g以下,即普通啤酒蓋去掉膠墊後,一平蓋食鹽約為6g。這量指的是食鹽量包括烹調用鹽及其他食物中所含鈉折合成食鹽的總量。適當的減少鈉鹽的攝入有助於降低血壓,減少體內的鈉水瀦留。

高血壓性腎損害病人的腎功能無論損害程度如何,都應該嚴格控制血壓以防腎功能進一步損害。在合併腎功能不全時,尤其是腎小球濾過率在20mL/min以下時,控制血壓偶爾能引起少尿性急性腎功能衰竭,但這不能成為降壓治療的反指徵。控制血壓能保護生命器官(心臟和腦)的功能,而且,即使由於惡性小動脈腎硬化已步入終末期腎臟疾病,嚴格地控制血壓也有可能恢復其腎功能。已達尿毒症者,在努力控制高血壓的同時還應加用透析療法,它能糾正尿毒症和水瀦留。單用透析療法難以滿意地控制血壓,必須加用降壓藥,實踐證明,長壓定和心得安聯合應用效果比較好。

以上主要是針對高血壓腎病的介紹,相信大家看了之後也有所了解,那麼也希望有這種疾病的及時接受治療,以免耽誤病情治療的最佳時期,如果有不明白的地方可以撥打我們的熱線,我們有專業的醫生為您解答。

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